DOI:
https://doi.org/10.22516/25007440.1065
Palabras clave:
Neoplasias colorrectales, neoplasias del colon, inicio temprano, Colombia
Resumen
Introducción: el cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en incidencia y la segunda causa de muerte secundaria al cáncer. El cáncer colorrectal de inicio temprano representa alrededor del 10% de los casos y conlleva una mortalidad más alta que la observada en pacientes de mayor edad. Se analiza la asociación entre la edad y las características clínicas, endoscópicas e histopatológicas del cáncer colorrectal al momento del diagnóstico en una población latinoamericana.
Metodología: se realizó un estudio de corte transversal utilizando la base de datos del Servicio de Gastroenterología de la Clínica Foscal y Clínica Foscal Internacional en Bucaramanga, Colombia.
Resultados: entre julio 2016 a junio 2021 se diagnosticaron 521 casos de cáncer colorrectal tipo adenocarcinoma de novo, de los cuales 77 pacientes (14,7%) tenían menos de 50 años. En pacientes con cáncer colorrectal de aparición temprana, la prevalencia de cáncer colorrectal fue mayor en mujeres. Los antecedentes familiares de carcinoma colorrectal fueron más frecuentes en pacientes menores de 50 años. La presencia de síndromes hereditarios, especialmente poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal no poliposo hereditario, también fueron más frecuentes en la población juvenil. Histopatológicamente, el adenocarcinoma mucinoso y el adenocarcinoma de células en anillo de sello fueron más frecuentes en pacientes jóvenes.
Conclusiones: el estudio mostró una aproximación a las características del cáncer colorrectal de aparición temprana en una población latinoamericana. Es necesario incrementar la prevención, control y detección temprana del cáncer colorrectal en jóvenes para mejorar el diagnóstico y tratamiento.
Abstract
Introduction: Colorectal cancer (CRC) is the third most common cancer in terms of incidence and the second cause of death secondary to cancer. Early-onset CRC accounts for about 10% of cases and carries a higher mortality than that seen in older patients. We analyze the association between age and the clinical, endoscopic, and histopathological characteristics of CRC at the time of diagnosis in a Latin American population. Methods: A cross-sectional study was conducted using the database of the Gastroenterology Service of Clínica Foscal and Clínica Foscal Internacional in Bucaramanga, Colombia.
Results: Between July 2016 and June 2021, 521 cases of de novo adenocarcinoma-type CRC were diagnosed, of which 77 patients (14.7%) were under 50. In patients with early-onset CRC, the prevalence of CRC was higher in women. Family history of CRC was more common in patients younger than 50 years. Hereditary syndromes, particularly familial adenomatous polyposis and hereditary non-polyposis CRC, were also more frequent in the youth. Histopathologically, mucinous adenocarcinoma and signet ring cell adenocarcinoma were more common in young patients.
Conclusions: The study showed an approach to the characteristics of early-onset CRC in a Latin American population. Increasing the prevention, control, and early detection of CRC in young people is necessary to improve diagnosis and treatment.
Keywords
Colorectal neoplasms, colon neoplasms, early onset, Colombia.
Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer tipo de cáncer más común a nivel mundial, con aproximadamente 1.931.590
nuevos casos anuales, y la segunda causa de muerte relacionada con cáncer, con 935.173 muertes por año(1). La incidencia y mortalidad varían de forma considerable entre países. Las muertes asociadas a CCR son muy altas en los países de ingresos altos; sin embargo, la incidencia y las muertes relacionadas con el CCR también están aumentando en los países en desarrollo(2). En el reporte de GLOBOCAN (Global Cancer Statistics) del año 2020, Colombia tiene una tasa de incidencia estandarizada por edad de 13,7 casos por 100.000 habitantes con una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 6,3 casos por 100.000 habitantes(3).
El CCR tipo adenocarcinoma es causado por una proliferación aberrante de células epiteliales glandulares, que pueden ser de tipo esporádico, hereditario y asociado a colitis(2). Factores hereditarios y ambientales contribuyen al desarrollo carcinogénico, y la inestabilidad de microsatélites, la inestabilidad cromosómica y el fenotipo metilador de islas CpG son los factores genéticos de mayor relevancia oncológica(4). Un metaanálisis en el que se realizó una estrategia integral de modelado de riesgos evidenció que la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal y el antecedente de CCR en familiares de primer grado se asocian con un riesgo mucho mayor de desarrollo de CCR. De igual manera, la obesidad, el consumo de carne roja, el tabaquismo, la baja actividad física, el bajo consumo de vegetales y el bajo consumo de frutas se asociaron con un riesgo moderadamente mayor(5).
El cáncer colorrectal de inicio temprano (CCRIT) se define como un diagnóstico en pacientes menores de 50 años(6). En las últimas décadas se ha notado alrededor del mundo un aumento simultáneo del CCRIT junto a una disminución de los casos y en la mortalidad de CCR de inicio tardío, lo cual ha disminuido la edad promedio al momento del diagnóstico de 72 años durante los inicios de la década de 2000 a 66 años en la actualidad(7). Estos hallazgos epidemiológicos han alertado a la comunidad científica, puesto que ha habido un aumento de casi el 30% en la incidencia de CCRIT en todo el mundo durante los últimos 20 años, y en la actualidad es alrededor del 10% de los casos totales de CCR(6,8).
Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre la edad y las características clínicas, endoscópicas e histopatológicas del CCR al momento del diagnóstico en una población latinoamericana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes
Un estudio retrospectivo y descriptivo de corte transversal fue llevado a cabo usando la base de datos del Departamento de Gastroenterología de la Clínica Foscal y Clínica Foscal Internacional en Bucaramanga, Colombia. Se realizó un total de 10.708 colonoscopias en los centros médicos entre el 1 de julio de 2016 y el 30 de junio del 2021 bajo cualquier indicación médica, incluidos pacientes del ámbito intra- y extrahospitalario. El estudio se realizó siguiendo los lineamientos de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética institucionales.
El criterio de inclusión para el estudio fue pacientes mayores de 18 años sin historia previa de CCR en los que se había realizado colonoscopia por indicación del servicio de urgencias, equipo médico de hospitalización o consulta externa. Los criterios de exclusión fueron pacientes con diagnóstico previo de CCR, diagnóstico de CCR con histología diferente al tipo adenocarcinoma, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), antecedente de trasplante de órgano sólido o precursores hematopoyéticos y tratamiento activo con fármacos inmunosupresores. Para el cálculo del tamaño de la muestra se tuvo en cuenta el estudio de Álvarez y colaboradores(9). Se estimó este dato con un nivel de significancia alfa de 0,05 y un poder estadístico del 80%, con una proporción en el grupo expuesto del 33,4% y en el grupo no expuesto del 48,6%, además de una razón expuestos/no expuestos de 5 a 1, y se encontró un tamaño de muestra mínimo de 89 expuestos y 446 no expuestos, para un total de 534 pacientes.
Las variables se recolectaron a partir de la historia clínica electrónica de ambas instituciones. Entre las variables que se tomaron en cuenta están la información sociodemográfica (edad, sexo), factores de riesgo para desarrollo de CCR (antecedentes familiares de CCR, enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad, diabetes mellitus, consumo de tabaco y de alcohol, y síndromes hereditarios asociados a CCR). El diagnóstico de CCR hereditario no poliposo se realizó utilizando los criterios de Amsterdam II, mientras que, para poliposis adenomatosa familiar, el diagnóstico se realizó con la visualización de 100 o más pólipos adenomatosos en el colon y el recto o menos de 100 pólipos con al menos un historial familiar de poliposis adenomatosa familiar confirmada(10,11). Además, se tuvieron en cuenta las características clínicas (síntomas reportados por los pacientes durante la colonoscopia), los hallazgos macroscópicos endoscópicos representados por la localización anatómica de la lesión y el patrón endoscópico observado (lesión protruida, ulceración, anular estenosante), la estadificación tumoral a partir de la Octava Edición del Sistema de Estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer(12) y las características del estudio histopatológico de la lesión (subtipo histológico y grado de diferenciación tumoral).
Análisis estadístico
Se realizó un análisis univariado descriptivo para las variables clínicas, endoscópicas e histopatológicas. Las variables cuantitativas se reportaron usando medidas de tendencia central y dispersión (mediana y rango intercuartílico [RIC] por ser variable de distribución no normal). Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencia absoluta y frecuencia relativa. Se realizó un análisis bivariado en el que se estratificó cada una de las variables de la base de datos y se realizó el análisis estadístico correspondiente (prueba χ2 o prueba exacta de Fisher).
Se tomó la edad como variable independiente dicotómica (a partir de 50 años de edad) para calcular la razón de prevalencia (RP) de CCR en los registros de los pacientes menores de 50 años para cada característica clínica, endoscópica e histopatológica, con su respectivo intervalo de confianza. Para todas las comparaciones, se aplicó un nivel de significación α de 0,05. La totalidad de los cálculos y análisis se ejecutaron mediante el paquete estadístico Stata 14.
RESULTADOS
En el periodo comprendido entre el 1 de julio de 2016 y el 30 de junio de 2021 se diagnosticaron 538 casos de CCR de novo, de los cuales fueron excluidos 17 casos por tener histología diferente al adenocarcinoma (10 carcinomas neuroendocrinos, 6 linfomas y 1 caso correspondiente a un sarcoma). En total, se incluyeron 521 casos en este estudio. La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 66 años, con un rango intercuartílico (RIC) entre 57 y 76 años. 77 pacientes (14,7%) fueron menores de 50 años, en comparación con 444 pacientes (85,2%) de edad igual o superior a 50 años. El diagnóstico de CCR tuvo una ligera predominancia en el sexo femenino (55,28% frente a 44,72%), y esta relación es similar al comparar a los pacientes menores y mayores de 50 años. Se evidenció con diferencia estadística que el antecedente familiar de historia de CCR y la presencia de síndromes genéticos asociados a CCR tuvieron mayor prevalencia en pacientes menores de 50 años con diagnóstico de novo de CCR. De igual manera, la presencia de antecedentes clínicos como obesidad, diabetes mellitus y tabaquismo también tuvieron mayor prevalencia estadística en los pacientes mayores. Los signos y síntomas más frecuentemente referidos al momento de la colonoscopia fueron el sangrado gastrointestinal (69,29%), dolor abdominal (59,5%), pérdida de
peso (57,01%), anemia (55,09%) y estreñimiento (34,17%). Información complementaria a las características clínicas de los pacientes se presenta en la Tabla 1.
Durante la realización de la colonoscopia, los sitios anatómicos donde se evidenció mayor presencia de lesiones
tumorales en la población general fueron el recto (n = 166, 31,86%), colon sigmoide (n = 108, 20,73%) y colon
ascendente (n = 103, 19,77%). En el presente estudio, se evidenció una predominancia de lesiones tumorales exofíticas (n = 362, 69,48%) sobre las anulares estenosantes (n = 159, 30,52%). La estadificación tumoral se realizó a partir de la octava edición del Sistema de Estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer, en el
que la mayoría de pacientes estaban en estadio III (n = 177, 33,97%), seguido del estadio IV (n = 163, 31,29%) y estadio II (n = 128, 24,57%). No se evidenció una diferencia estadística con respecto a la localización tumoral, el patrón endoscópico de la lesión y la estadificación tumoral al comparar a los pacientes menores y mayores de 50 años.
En este estudio solo se incluyeron pacientes diagnosticados con CCR tipo adenocarcinoma. El subtipo histológico
predominante en ambos grupos fue el adenocarcinoma convencional, que predominó de forma significativa en el grupo mayor de 50 años (84,91% frente a 51,95%, p < 0,001), mientras que en el grupo menor se presentaron con mayor frecuencia subtipos histológicos como el adenocarcinoma mucinoso (27,27% frente a 13,29%; p < 0,001) y el adenocarcinoma con células en anillo de sello (20,78% frente a 1,8%; p < 0,001). De igual manera, en los pacientes de 50 años o más predominaron los adenocarcinomas moderadamente diferenciados (69,98% frente a 64,94%), seguido por los adenocarcinomas bien diferenciados (23,93% frente a 18,18%); sin embargo, los adenocarcinomas mal diferenciados se reportaron con mayor frecuencia en los pacientes menores de 50 años (16,88% frente a 6,09%; p = 0,004). Información complementaria de las características endoscópicas, neoplásicas e histológicas se presenta en la Tabla 2.
DISCUSIÓN
El CCRIT es una problemática de salud pública, puesto que a pesar de que los casos y la mortalidad asociada a CCR han disminuido en las últimas décadas debido a programas de tamización, la incidencia y mortalidad de CCR en menores de 50 años se ha acentuado alrededor del mundo(13,14). La incidencia de CCRIT ha venido en aumento 1%-2% anual desde la década de 1990, especialmente en pacientes de 20 a 29 años, en los que la incidencia ha aumentado un 3,8% anual desde 1987(15). Nuestro estudio mostró que el 14,7% (n = 77) de nuestros casos con diagnóstico de CCR de novo fueron pacientes menores de 50 años, y la mayoría de estos pacientes son de sexo femenino (n = 44, 57,14%). En Colombia, estudios previos estimaron que el rango de pacientes con CCRIT está entre 17% y 26% de los casos totales de CCR(16,17). De igual manera, en el estudio realizado en Chile por Álvarez y colaboradores(9) mostró que el 17% (n = 72) de los pacientes con CCR eran menores de 50 años, de los cuales 39 pacientes (54,2%) son de sexo femenino. Estos datos evidencian que la prevalencia de CCRIT en la población sudamericana es superior que la reportada en países desarrollados. En Estados Unidos se estima que, para 2030, el 10,9% de todos los cánceres de colon y el 22,9% de todos los cánceres de recto se diagnosticarán en pacientes menores de 50 años, en comparación con el 4,8% y el 9,5%, respectivamente, en 2010(18). De igual manera,
la relación de casos entre el sexo masculino y el femenino difiere entre poblaciones, puesto que en la población sudamericana se nota mayor prevalencia en pacientes de sexo femenino, mientras que, en el mundo, los casos de CCRIT son más comunes en hombres(15,19).
Tabla 1. Características clínicas y su asociación con la prevalencia de cáncer colorrectal en pacientes menores de 50 años
CCR: cáncer colorrectal; IC: intervalo de confianza. Tabla elaborada por los autores.
El CCR diagnosticado antes de los 50 años se ha asociado más fuertemente con antecedentes familiares de CCR o
probable síndrome hereditario asociado a CCR(20). Los resultados del presente estudio mostraron que los pacientes con CCRIT tenían casi 4 veces más probabilidades de tener antecedentes familiares de CCR en comparación con
los pacientes con CCR de aparición tardía. En el estudio de Gausman y colaboradores(21), el cual incluyó a 269 pacientes con CCRIT, 2802 con CCR de inicio tardío y 1122 controles, se evidenció que los pacientes con CCRIT tienen ocho veces más probabilidades de tener antecedentes familiares de CCR en comparación con los controles y casi tres veces más probabilidades que los pacientes con CCR mayores de 50 años. De igual modo, nuestro estudio mostró que el antecedente de un síndrome hereditario asociado a CCR fue estadísticamente superior en pacientes jóvenes.
Tabla 2. Características endoscópicas, neoplásicas e histológicas junto a la razón de prevalencia de cáncer colorrectal en pacientes menores de 50 años
Tabla elaborada por los autores.
Es importante mencionar que, a pesar de que la prevalencia de los síndromes hereditarios es significativamente mayor en los pacientes con CCRIT que en los controles sanos, la asociación con antecedentes familiares de CCR en ausencia de síndromes hereditarios es desconocida(21,22). A pesar de que en este estudio no se realizó un análisis
molecular en los pacientes con CCRIT, es importante mencionar que existen diferentes formas de realizar una clasificación molecular, cuya base son eventos celulares como la inestabilidad cromosómica (CIN), el estado de inestabilidad de microsatélites (MSI) y si es de fenotipo metilador de isla CpG (CIMP) junto con mutaciones en los genes BRAF, TP53, CDKN1A, CDKN1B, y KRAS(23).
La presencia de condiciones comórbidas fue superior y con significancia estadística en pacientes con CCR mayores
de 50 años que en los casos de CCRIT (obesidad: 42,34% frente a 16,88%, tabaquismo: 26,80% frente a 14,29% y diabetes mellitus: 21,17% frente a 5,19%). Un estudio retrospectivo de casos y controles demostró que componentes
dietéticos específicos se relacionaban con el desarrollo de CCRIT; sin embargo, la obesidad y la diabetes no lo fueron. Sin embargo, Liu y colaboradores(24) reportaron que la obesidad se asoció con un mayor riesgo de CCRIT entre
las mujeres, por lo que se necesita la realización de estudios prospectivos para investigar más a fondo esta relación.
Los signos y síntomas más frecuentemente referidos al momento de la colonoscopia en los pacientes con CCR
fueron el sangrado gastrointestinal, dolor abdominal, pérdida de peso, anemia y estreñimiento. En nuestro estudio
no hubo diferencias estadísticas al comparar a los pacientes mayores de 50 años con los pacientes jóvenes; no obstante, síntomas y signos como el estreñimiento (45,45% frente a 32,21%), dolor abdominal (66,23% frente a 58,33%), dolor rectal (28,57% frente a 19,57%), anemia (61,04% frente a 54,05%), adelgazamiento de las heces (22,08% frente a 14,19%) y masa abdominal palpable (12,99% frente a 8,78%) fueron reportados más comúnmente en pacientes con CCRIT. Es esencial concientizar más sobre el CCRIT, puesto que los pacientes jóvenes con CCR a menudo desconocen esta enfermedad y sus síntomas son atribuidos a condiciones benignas(25). Además, es más común que el personal de salud difiera la realización de pruebas diagnósticas (prueba de sangre oculta en heces o colonoscopia) en pacientes jóvenes(26).
Existe amplia evidencia que sugiere una diferenciación en la fisiopatología y comportamiento tumoral del CCRIT
en comparación con los casos de CCR en pacientes mayores de 50 años(27). En primer lugar, con respecto a la localización del tumor, se considera que los CCRIT tienen una notable predilección por el colon distal, particularmente el colon sigmoide y el recto(9,20). En el estudio de Holowatyj y colaboradores(28) se dividieron los casos de CCRIT en diferentes subgrupos a partir de la edad (15-19, 20-24, 25-29, 30-34 y 35-39 años) y se evidenció que los tumores de localización izquierda son más comunes en el grupo de 15-19 años, con una leve y mantenida disminución de prevalencia de tumores de localización derecha en los pacientes de 20-39 años. Los resultados de nuestro estudio son concordantes con los artículos previamente reportados, en los que el recto (31,17%) y el colon sigmoide (28,57%) son las localizaciones más usuales en los pacientes jóvenes; sin embargo, cuando se comparan los casos de CCRIT con los pacientes mayores de 50 años no hubo diferencia estadística. De igual manera, no evidenciamos que existiera diferencia en la razón de prevalencia al comparar la estadificación tumoral según la edad del diagnóstico, a pesar de que se ha sugerido que las neoplasias malignas en adultos jóvenes muestran una biología distinta, y se diagnostica en estadios avanzados y con peor pronóstico(29-31)
En las personas menores de 50 años diagnosticadas con CCR hubo una mayor prevalencia de histología de adenocarcinoma mucinoso (27,27%) y el adenocarcinoma con células en anillo de sello (20,78%) (p < 0,001), con mala diferenciación (16%) respecto a la de los adultos mayores (6,09%) (p < 0,01). Estos hallazgos en la histopatología son similares a los encontrados en estudios previos, en los que se reporta que los CCRIT tienen muchas más probabilidades de demostrar factores histológicos adversos, como invasión venosa perineural, histología en anillo de sello y márgenes quirúrgicos positivos(27,28,32).
Este estudio tuvo limitaciones en su realización y análisis. En primer lugar, la cantidad de variables, en especial las
comorbilidades, fueron escasas. Además, debido al carácter transversal del estudio, es imposible dar conclusiones con mayor peso estadístico en cuanto a la asociación de factores. Finalmente, no se realizó una confirmación diagnóstica con análisis molecular de los casos de síndromes genéticos asociados a CCR. Es por esto que se justifican nuevos estudios longitudinales con mayores tamaños muestrales, niveles de evidencia y grados de recomendación.
Conclusiones
Este estudio realizó una aproximación a las características del CCRIT en una población latinoamericana y encontró información de variables sociodemográficas, clínicas, endoscópicas e histológicas. Debido al aumento de la prevalencia de CCRIT, es necesario cambiar el abordaje de esta neoplasia. La concientización de la enfermedad junto con la implementación de estrategias de prevención, control y detección temprana son temas esenciales a desarrollar en los próximos años alrededor del mundo.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con respecto a la investigación, autoría o publicación de este
artículo.
Fuente de financiación
Ninguna
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Biografía del autor/a
Juan Pablo Baez-Duarte, Universidad Autónoma de Bucaramanga
Departamento de Medicina Interna, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia
Juan José Chaves, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Gastrocenter y Especialidades Médicas, Ipiales, Colombia. Departamento de Patología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.
Viviana Chaves-Cabezas, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Patología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.
Ferney Africano-Lopez, Universidad Militar Nueva Granada
Departamento de Gastroenterología, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.
Miguel Ochoa-Vera, Universidad Autónoma de Bucaramanga
Grupo de Investigación Clínica, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
German Tovar-Fierro, Universidad Autónoma de Bucaramanga
Departamento de Medicina Interna, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga. Departamento de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Clínica Foscal y Foscal Internacional, Floridablanca, Colombia.
